ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. M DI
RUANG ANGGREK BULAN
Disusun Oleh :
JUANDA
091651
AKADEMI
KEPERAWATAN PANCA BHAKTI
BANDAR
LAMPUNG
2012
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFI KLIEN
a.
Nama : Ny. M
b.
Alamat
asal : Cilacap / Jawa Tengah
c.
Pendidikan : Tidak sekolah
d.
Jenis
Kelamin : Perempuan
e.
Agama : Islam
f.
Gol.
Darah : -
g.
Orang
terdekat yang bisa dihubungin : -
B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
 |
 |
||||
 |
|||||
Pasien 94 tahun
Keterangan
 |
|||||
|
|||||
 |
|||||
= laki-laki = menikah  |
= laki-laki meninggal =
keturunan  |
= perempuan …… =
tinggal satu rumah
 |
|||
 |
|||
=perempuan
meninggal =
nenek/pasien
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Semenjak tinggal di yayasan, klien tidak
memiliki pekerjaan yang dilakukan. Klien
hanya menikmati hari-hari nya dengan mengobrol dengan nenek yang lain dan duduk
didepan rumah. Sebelum masuk yayasan, klien bekerja sebagai pembantu rumah
tangga sudah lama sekali, nenek mengatakan menjadi pembantu sudah kurang lebih
5 tahun. Klien hanya dapat melakukan pekerjaan itu karena tidak pernah
bersekolah dulunya. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan
sehari-hari klien berasal dari yayasan dan kadang-kadang mendapat uang dan
bingkisan dari pengunjung yayasan.
D. RIWAYAT LINGKUNGAN
Yayasan beralamatkan di Natar. Jumlah kamar
dalam satu rumah ada 6 kamar dan satu ruangan digunakan untuk dapur. Lingkungan
rumah cukup bersih, tidak ada sampah yang berserakan. Namun pada lantai depan
kamar nenek dan depan kamar mandi terlihat basah dan licin. Nenek jarang
mengepel lantai. Kamar mandi bersih dan air untuk mandi cukup jernih dan tidak
ada bau. Penerangan di wisma cukup, jumlah jendela ada satu setiap kamarnya dan
jendela berkaca, sehingga cahaya masuk kekamar. Jumlah orang yang tinggal
dipanti dalam satu rumah ada 7 orang, tiga orang berpasangan dan satu orang
sendirian. Kondisi panti bersih karena sering dibersihkan oleh nenek. Alasan
nenek masuk panti karena tidak ada saudara yang mau mengurus nya dan nenek
meminta untuk dimasukkan ke panti jompo melalui dinas dan kelurahan setempat.
E. RIWAYAT REKREASI
Nenek tidak memiliki hobi. Nenek tidak
aktif dalam organisasi yang ada di yayasan. Kegiatan nenek dipanti adalah
ngobrol dengan kakek nenek yang lain, namun nenek tidak mau membicarakan
hal-hal yang tidak penting. Nenek lebih sering bercerita tentang masa
perjuangan nya dulu. Kegiatan yang lain adalah melakukan olahraga pada hari
jumat dan minggu.
F.
SUMBER/SISTEM
PENDUKUNG
Nenek sesekali memeriksakan kesehatanya di
klinik yang ada di yayasan yang berjarak kurang lebih 5 meter dari rumah panti.
Nenek mengatakan tidak pernah dijenguk oleh keluarganya selama dipanti.
G. KEBIASAAN RITUAL
Nenek memeluk agama islam. Nenek mengatakan
sudah tidak pernah melakukan shalat karena sudah tidak kuat lagi. Namun nenek
selalu berdoa dan mengucap syukur karena kesehatan yang diterima. Nenek percaya
bahwa kesehatan yang diterimanya hanyalah karna Tuhan Allah yang sudah pernah
menemuinya dalam mimpi. Nenek sangat mengucap syukur karena tidak pernah
menderita penyakit yang parah sperti jantung, paru-paru, ginjal.
H. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan 1 tahun terakhir ini
adalah magh, sakit pinggul, pandangan kabur dan berawan/berkabut. Nenek
mengatakan sudah tidak jelas lagi untuk melihat karena pandangannya tertutupi
oleh kabut putih. Nenek mengatakan “tidak tahu tentang sakitnya”. Nenek juga
mengatakan “silau jika melihat cahaya terang”. Nenek mengatakan “merasa sangat
tidak nyaman dengan pandangannya”. Pada lensa mata nenek terlihat putih. Nenek
mengatakan “tidak merasa sakit pada mata”. Nenek bertanya-tanya tentang
pandangannya. Nenek mengatakan “tidak memiliki alergi pada apapun”. Makanan
yang diterima nenek adalah daging ayam, telur, sayuran dan nasi. Nenek
mengatakan “tidak pernah menderita penyakit yang serius”, nenek juga tidak
pernah mengalami operasi. Namun sekarang nenek memiliki maag yang kadang-kadang
muncul.
I.
PEMERIKSAAN
FISIK
a)
Keadaan
umum
TD
: 130/80 mmHg, RR : 20x/menit, nenek terlihat selalu bersemangat, namun kadang
terlihat duduk sendiri dan berdiam. Nenek tidak mengalami penurunan maupun
peningkatan berat badan. Berat badan nenek 35kg. Nenek juga tidak demam, tidak
berkeringat saat malam hari, nenek juga tidak sering pilek. Nenek mengatakan
nyenyak saat tidur.
b)
Sistem
integument
Keadaan
kulit bersih. Tidak memiliki luka. Kulit wajah terlihat lebih coklat. Rambut
nenek memutih, rambut nenek juga masih tebal. Kulit nenek menjadi keriput dan
kendur. Kulit elastic. Kuku nenek bersih dan rapi. Nenek rajin memotong kuku
dan membersihkan kuku.
c)
Hemopoetik
Nenek
tidak mengalami pendarahan. Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe. Nenek juga
tidak pernah mengalami transfusi darah.
d)
Kepala
Keadaan
kulit kepala bersih. Nenek mengatakan sering merasa pusing. Nenek tidak pernah mengalami trauma kepala.
e)
Sistem
penglihatan
System
penglihatan nenek mengalami perubahan. Arkus senilis (+). Nenek masih dapat
melihat benda (motor) pada jarak 2 meter. Nenek mengatakan “pandangan saya
tidak jelas”. Nenek mengatakan “penglihatan kabur dan pandangan terhalang oleh
kabut yang agak tebal”. Lensa mata nenek terlihat putih dan terlihat jelas.
Nenek mengatakan “pandangan saya terganggu”. Nenek mengatakan “silau jika
melihat terang”.
f)
Sistem
pendengaran
Nenek
masih dapat mendengar dengan jelas pada saat diajak berbincang-bincang pada
jarak 2 meter. Nenek tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Telinga nenek
terlihat bersih. Dan tidak pernah mengalami infeksi pada telinga.
g)
System
penghidu
System
penghidu nenek masih tajam. Nenek tidak mendengkur. Tidak ada nyeri pada sinus.
h)
Mulut
dan tenggorokan
Mulut
dan tenggorokan nenek terlihat bersih karena nenek rajin menggosok gigi. Kondisi
gigi nenek hanya beberapa yang tanggal, hanya bagian graham bawah, dan yang
lain masih utuh dan kuat. Nenek tidak mengalami sakit pada tenggorokan. Nenek
tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan. Nenek biasanya menggosok gigi
2x sehari pada saat mandi.
i)
Leher
Tidak
ada kekakuan dalam menggerakkan leher. Tidak ada nyeri tkan pada leher. Tidak
ada bengkak pada leher. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher nenek.
j)
Payudra
Tidak
terdapat benjolan pada payudara, tidak ada nyeri tekan.
k)
System
pernafasan
Nenek
tidak menderita batuk, tidak sesak saat bernafas, nenek tidak memiliki riwayat
atsma. RR 18x/menit. Bunyi nafas
fesikuler.
l)
System
kardiovaskuler
Tidak
ada nyeri dada, tidak mengalami sesak nafas, bunyi jantung lup dup.
m)
Gastrointestinal
Tidak
ada nyeri ulu hati, tidak ada pembesaran hepar, nenek mengatakan tidak mual dan
tidak muntah. Nenek makan 3x sehari secara teratur. Nenek selalu menghabiskan
porsi makannya
n)
Perkemihan
Nenek
mengatakan lancar dalam berkemih. Nenek BAK 3x sehari. Semakin banyak minum
nenek sering BAK. Tidak ada keluhan saat berkemih.
o)
Musculoskeletal
Nenek
mengatakan terkadang persendian terasa nyeri. Terdapat kelainan pada pinggul
sebelah kiri. Nenek berjalan selalu membawa tongkat. Terdapat masalah dalam
berjalan seperti kelainan pada panggung kiri, dalam berjalan nenek selalu
memegangi tongkat.
p)
Sistim
saraf pusat
Nenek
mengatakan tidak pernah mengalami sakit kepala. Nenek tidak pernah mengalami
kejang. Tidak terdapat cidera pada kepala nenek. Nenek mengalami gangguan
memori ringan. Nenek lupa nama ibu nya sendiri.
q)
Sistim
imun
Nenek
jarang terkena penyakit seperti batuk, demam, dll.
r)
Psikologi
nenek, nenek merasa nyaman berada dalam panti bersama teman-temannya.
s)
Psikososial
Nenek
mengatakan tidak depresi. Nenek dapat tidur dengan nyaman dan tenang dipanti. Nenek
tidur kurang lebih 10 jam malam hari dan 4 jam siang hari. Konsentrasi nenek
cukup baik, mampu berhitung dan mampu menceritakan masa lalu nya dengan baik.
Nenek tidak mengalami stress pada saat ini.
J.
PENGKAJIAN
STATUS FUNGSIONAL
Menggunakan
indeks KATZ
SKOR
|
INTERPRETASI
|
A
|
Kemandirian
dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi.
|
B
|
Kemandirian
dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
|
C
|
Kemandirian
dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
|
D
|
Kemandirian
dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
|
E
|
Kemandirian
dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
|
F
|
Kemandirian
dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
|
G
|
Ketergantungan
pada enam fungsi tersebut.
|
LAIN-LAIN
|
Ketergantungan
pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,D
dan E.
|
Dari pengkajian status fungsional
menggunakan indeks KATZ hasil nya : Skor = A.
Kemandirian
dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi.
K. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF
Skor (+/-)
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
1
|
Tanggal berapa
hari ini?
|
Salah
|
2
|
Hari apa
sekarang?
|
Benar
|
3
|
Apa nama
tempat ini?
|
Benar
|
4
|
Dimana alamat
anda?
|
Benar
|
5
|
Berapa umur
anda?
|
Benar
|
6
|
Kapan anda
lahir?
|
Salah
|
7
|
Siapa presiden
Indonesia sekarang?
|
Benar
|
8
|
Siapa presiden
sebelumnya?
|
Benar
|
9
|
Siapa nama ibu
anda?
|
Salah
|
10
|
Kurangi 3 dari
20 dan tetap kurangi 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
|
Benar
|
Hasil pengkajian status kognitif
menggunakan SPMSQ menunjukan bahwa nenek mengalami gangguan fungsi intelektual
ringan.
ANALISA DATA
No.
|
Data
|
Masalah
Keperawatan
|
1.
2.
3.
|
-
Nenek mengatakan “pandangan saya kabur”
-
Nenek mengatakan “pandangan saya terganggu”
-
Nenek mengatakan “silau jika melihat terang”
-
Nenek mengatakan “pandangan saya tidak jelas”
-
Nenek mengatakan “penglihatan kabur dan pandangan
terhalang oleh kabut yang agak tebal”
Do.
-
Terlihat warna putih pada lensa
-
Arkus senilis (+)
-
Nenek masih dapat melihat motor pada jarak 2 meter
Ds.
-
Nenek mengatakan “sudah merapikan kamarnya”
-
Nenek mengatakan “meletakkan barang-barang
ditempat yang rapi dan tidak mengganggu”
-
Nenek mengatakan “lantai kamar bersih dan kering”
Do.
-
Kamar nenek masih sedikit berantakan
-
Lantai masih basah dan sedikit licin
-
Nenek berjalan dengan tongkat kayu yang mudah
tergelincir
-
Nenek jarang mengepel lantai
Ds.
-
Nenek mengatakan “tidak tahu tentang sakitnya”
-
Nenek mengatakan “tidak merasa sakit pada mata”
-
Nenek mengatakan “pandangan berawan karena sudah
tua”
Do.
-
Nenek terlihat bingung
-
Nenek bertanya-tanya tentang pandangannya
|
Gangguan
persepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan gangguan
penerimaan sensori/status organ indera
Resiko
cidera berhubungan dengan lingkungan yang tidak kondusif
Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis,
pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat,
keterbatasan.
|
RENCANA
KEPERAWATAN
No.
|
Dx. Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
2.
3.
|
Gangguan
persepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan gangguan
penerimaan sensori/status organ indera.
Resiko
cidera berhubungan dengan lingkungan yang tidak kondusif
Kurang
pengetahuan tentang kondisi, prognosis,
pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, kurang
mengingat.
|
Setelah
dilakukan askep selama kurang lebih 3x 24 jam gangguan persepsi sensori
perceptual penglihatan dapat teratasi dengan criteria hasil :
-
Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi
terhadap perubahan.
-
Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya
dalam lingkungan.
Setelah
dilakukan askep selama kurang lebih 3x24 jam resiko cidera dapat teratasi
dengan criteria hasil :
-
Tidak akan tejatuh
-
Lantai bersih dan kering
-
Lingkungan menjadi lebih kondusif
Setelah
dilakukan askep selama kurang lebih 3x 24 jam kurang pengetahuan tentang
kondisi, prognosis, pengobatan dapat
teratasi dengan criteria hasil :
-
Melakukan dengan prosedur benar dan menjelaskan
alasan tindakan.
|
-
Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu
atau dua mata terlibat.
-
Orientasikan klien tehadap lingkungan.
-
Observasi tanda-tanda disorientasi.
-
Pendekatan dari sisi yang tak dioperasi, bicara
dengan menyentuh.
-
Beri penkes tentang pentingnya lingkungan yang
kondusif
-
Ajarkan cara merapikan kamar tidur
-
Anjurkan untuk membersihkan lantai agar terap
kering
-
Anjurkan untuk menjaga kebersihan setiap hari
- kaji informasi
tentang kondisi individu, prognosis, tipe prosedur, lensa.
-
Tekankan pentingnya evaluasi perawatan rutin,
beritahu untuk melaporkan -
penglihatan berawan.
- Informasikan klien untuk menghindari tetes
mata yang dijual bebas.
- Diskusikan kemungkinan efek/interaksi antar
obat mata dan masalah medis klien.
|
-
Untuk mengetahui penggunaan kedua mata dalam
melihat.
-
Agar klien mngenal lingkungan dan mengurangi
resiko terjatuh.
-
Untuk mengetahui perkembangan klien.
-
Agar klien lebih nyaman dan cepat sembuh.
-
Meningkatkan pengetahuan nenek tentang lingkungan
yang kondusif
-
Agar kamar tetap rapi dan nyaman
-
Mengurangi resiko terjatuh karena lantai licin
-
Supaya lingkungan tetap nyaman dan aman bagi nenek
- Untuk mengetahui
kondisi individu.
-
Untuk memantau perkembangan mata menjadi lebih
baik.
-
Agar mata tetap bersih dan terhindar dari resiko
infeksi.
-
Menghindari terjadinya masalah medis.
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
Tgl
|
No. Dx.
|
Waktu
|
Implementasi
|
Paraf
|
Evaluasi
|
7
Maret 2012
07
Maret 2012
10
Maret 2012
|
1.
2.
3.
|
Pkl
09.00 – 09.15
Pkl
09.20 – 10.00
Pkl
10.30 – 11.00
Pkl
11.00 – 11.10
Pkl 11.20 – 11.30
Pkl
08.20 – 08.40
Pkl
11.00 – 11.10
Pkl
11.10 – 11.25
Pkl
11.25 – 11.35
|
1.menentukan
ketajaman penglihatan
2.
mengorientasikan klien tehadap lingkungan
1.mengkaji
informasi tentang kondisi klien
2.
memberitahu untuk melaporkan penglihatan berawan
3.menginformasikan
klien untuk menghindari tetes mata yang dijual bebas
-
Memberikan
penkes tentang pentingnya lingkungan yang kondusif
-
Menganjurkan merapikan kamar tidur
-
Menganjurkan untuk membersihkan lantai agar tetap
kering
-
Menganjurkan untuk menjaga kebersihan setiap hari
|
Pukul
10.20 wib
S
:
-
nenek mengatakan “pandangan saya berkabut”
-
nenek mengatakan “merasa nyaman dengan lingkungan
saya”
O
:
-
uji pandangan dengan benda berjarak 2 meter
-
mengatur ruangan yg nyaman
-
nenek mendapat ruangan yang nyaman
A
: masalah teratasi.
P
: -
Pukul
12.00 wib
S
:
-
nenek mengatakan “saya sudah mengerti tentang
sakit matanya”
-
nenek mengatakan “saya akan melaporkan jika
pandangan saya semakin penuh dengan kabut”
-
nenek mengatakan “saya tidak akan menggunakan obat
tetes mata sembarangan”
O
:
-
nenek mendapat informasi tentang sakitnya
-
ekspresi wajah nenek yang paham dengan penjelasan
-
nenek tidak menggunakan obat tetes mata
sembarangan
A
: masalah kurang pengetahuan teratasi
P
: -
Pukul
12.30
S:
-
nenek mengatakan “saya sudah mengerti cara
merapikan kamar dan lingkungan”
-
nenek mengatakan “saya merasa nyaman karena
lingkungan bersih”
-
nenek mengatakan “lantai tidak licin lagi”
-
nenek mengatakan “saya mau menjaga kebersihan tiap
hari”
O:
-
nenek membersihkan kamar
-
nenek mengeringkan lantai
-
nenek terlihat nyaman
A
: masalah resiko cidera teratasi
P
: -
|