ANGKET PENGKAJIAN DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Petunjuk
Pengisian
1.
Isilah label
komposisi keluarga dengan benar.
2.
Pilihlah jawaban
yang paling tepatdengan memberi tanda
3.
Jawaban dapat
lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.
4.
Mengisi
titik-titik sesuai pertanyaan.
A . DATA KEPALA KELUARGA
Nama :…………………………………
Usia :…………………………………
Alamat :………………………………….
Jenis kelamin :………………………………….
Pendidikan terakhir :………………………………….
Agama :………………………………….
Pekerjaan :………………………………….
B. KOMPOSISI KELUARGA
No
|
Nama
|
Hub.
Dgn kk
|
Umur
|
L/P
|
Tingkat
pendidikan
|
pekerjaan
|
agama
|
Ket.
|
1.
Anggota keluarga
yang meninggal 6 bulan terakhir : …………………………….
2.
Penyebab kematian
: ……………………………………………….
3.
Umur : …………………………………………………………
4.
KELOMPOK KHUSUS
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS ( PASANGAN
USIA SUBUR )
1. Beberapa usia
PUS saat ini :
( ) <20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun
( )35-30 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) 45>
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya , alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik
( ) Implant
( ) lain-lain ,sebutkan.
5.
Bila tidak, apa
alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi:
( ) tidak tuhu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
6.
Dari mana PUS
mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) media elektronik ( ) media massa
7.
Bagai mana
kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
8.
Bila sakit ,
tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
( ) ke pelayanan kesehatan (
) didiamkan saja
( ) obat warung ( )
Alternatif
9.Bila
PUS sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya : ……………………………..
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Berapa
usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( )
3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibuselama kehamilan saat ini ( khusus
trimester 111 )
( ) < 9 kg (
) 9-12 kg ( ) > 12
kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3x Makanan pokok + ringan (
) < 3 x dan tanpa seling
( ) 3 x Makanan pokok, tanpa seling
5.Apakah
ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya (
) Tidak
6.Bila
ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Bidan (
) Dokter
( ) Dukun terlatih (
) lain – lain, sebutkan
7.Berapa
kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali (
) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kali (
) > 4 kali
8.Bila
tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Jauh (
) Takut ( ) Tidak
tahu
( ) Malas (
) Mahal
9.Apakah
ibu mendapatkan imunisasi TT saat kehamilan
( ) Ya (
) Tidak
10. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :
( ) 1 kali (
) 2 kali
11. Bila tidak apa yang menyebapkan ibu tidak imunisasi TT
:
( ) Jauh (
) Takut ( ) Tidak
tahu
( ) Malas ( )
Mahal
12. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
( ) Sehat (
) Sakit
13. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya
: ………………….
D. BILA
DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan (
) Dokter
( ) Dukun terlatih (
) Lain – lain, sebutkan
2. Apakah
ibu mendapatkan infirmasi tentang perwatan fase nifas :
( ) ya (
) Tidak
3. Bila ya,
informasi apa yang ibu dapat :
( ) Kebersihan diri (
) Perawatan payudara
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan tali pusat
4.
Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
( ) sehat
( ) Sakit
5. Bila ibu
nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan / diagnosis medinya …….
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU
MENYUSUI
1. Apakah
ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :
( ) Ya
( ) Tidak
2. bila ya,
jenis informasi apa yang ibu dapat :
( ) Perawatan payudara (
) Manfaat ASI ( )
teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah member kolostrum / susu pertama
kali keluar pada bayi segera melahirkan
( ) Ya
( ) Tidak
4. Sampai
usia berapa Anak diberi ASI ekslusif :
( ) 4 bln ( ) 6 bln
5. Sampai
usia brapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan (
) 18-24 bulan
6. Keluhan
ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui : …………
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (
0-5 TAHUN )
(tanyakan pada keluarga apakah Balita mempunyai KMS, dan lihat
interpretasinya)
Penjelasan :
N = Normal T = Tidak
normal H = Garis hijau
M = Garis merah K = Garis kuniung L = Lengkap
O = Overweight ( garis kuning diatas hijau ) TL = Tidak lengkap
BL = Belum lengkap ( usia belum mencukupi )
1.Apakah
keluarga melakukan penimbangan balita:
( ) Ya ( ) Tidak
2.Bila
tidak, alasannya :
( ) jauh ( ) malas
( ) repot ( ) tidak tahu
3.Apakah
setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
( ) ya ( ) kadang-kadang ( ) tidak
4.Bagaimana
kondisi balita saat ini :
( ) sehat ( ) sakit
5.Bila
balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya……….
6.Catatan
imunisasi Balita………..
No
|
Nama anak
|
Umur
|
BB
|
N/T
|
Jenis imunisasi
|
Ket .
|
||||||||||||
|
- TL
- BL
- L
|
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH DAN
USIA SEKOLAH
( 5-12 TAHUN )
1.
Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak
saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan
berdarah
( ) Sariawan
( ) Bersih dan sehat
3.
Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( )
Ya ( ) Tidak
4.
Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( )
Ya ( ) Tidak
5.
Bagaimana kondisi anak saat ini :
( )
Sehat ( ) Sakit
6.
Bila sakit, apa
yang dikeluh kan / diagnosis medisnya
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 12-18 TAHUN )
1.
Kegiatan yang dilakukan
remaja di rumah ………………..
2.
Apa yang
dilakukan remaja jika ada masalah …………………
3.
Kebiasaan Remaja
mengisi waktu luang……………………….
4.
Bagaimana kondisi
remaja saat ini :
( ) sehat (
) sakit
J.
BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA ( > 55 TAHUN )
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( ) 1 (
) 2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
( ) jantung (
) hipertensi
( ) diabetes (
) asma
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu
3 bulan terakhir :
( ) Pernah ( )
tidak pernah
4. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan :
…………………………………………..
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
( ) sehat (
) sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/ diagnosis
medisnya…………..
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit
lansia :
( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) minum obat warung (
) alternative
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari : …………………………..
9. Apakah sering mengunjungi posyandu lansia :
( ) ya, alasannya …………………………..
( ) tidak, alasannya ……………………….
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
:
( ) ya (
) tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini : …………………
3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :
( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja (
) alternative
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU
KESEHATAN KELUARGA (PHBS)
1. cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak :
( ) dipotong lalu dicuci ( ) dicuci baru dipotong
2. cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) tertutup (
) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah
dipakai :
( ) ya ( ) tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan
merokok
( ) ya (
)tidak
5. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah
tangga )
( ) ditumpuk (
) dikubur
( ) dibakar (
) diambil petugas
6. Bagaimana keluarga membuang liombah WC
( ) Septi tank ( ) Got
( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain,sebutkan ………………..
7. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih :
( ) PAM-ledeng ( ) Sumur
( ) Sungai (
) Pompa air listrik
7.
Berapa jarak air
dengan septi tank :
( ) < 10 m (
) > 10 m
8.
Bagaimana keadaan
air rumah :
( ) Berasa (
) Berbau
( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, tidak bewarna, dan tidak berbau
9.
Kebiasaan
keluarga mandi :
( ) < 2 x (
) > 2 x
10. Kebiasaan
keluarga menggunakan handuk :
( ) sendiri - sendiri (
) Bersama-sama
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat
penampungan air :
( ) < seminggu ( )
1 kali seminggu ( ) > seminggu
12. Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) Licin ( ) Tidak licin
13. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak
ditutup :
( ) Ya
( ) Tidak
14. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
( ) Ya
( ) sebagian (
) kurang
15. Bagaimana pencahayaan didalam rumah :
( ) Terang
( ) Kurang terang/remang-remang
( ) Tidak terang
16. Bagaimana kebersihan rumah :
( ) Bersih (
) Tidak bersih
17. Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) Licin (
) Tidak licin
18. Apakah keluarga memiliki kandang hewan ternak
( ) ya ( )
tidak
19. Kondisi kandang
( ) bersih (
) kotor
20. Pemanfaatan pekarangan : ………………..
( ) dibiarkan ( ) tanaman obat ( )kolam ( )lain-lain………….