ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Terhadap Tn.A Dengan Masalah Keperawatan: Halusinasi
Di Ruang Kutilang Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung
Di Susun Oleh:
1. Dian Ardian
2. Ferdi Sanjaya
3. Fx Dwi Putra
4. Juanda
5. Meliza
6. Rahmaida
7. Tria Selviana
Akademi Keperawatan Panca Bhakti Bandar Lampung
Tahun Akademik 2010/2011
Ruangan Rawat : Kutilang
Tanggal Dirawat : 1 Maret 2011
I. Identitas Klien
Inisial : Tn.A
Umur : 34 Tahun
Informasi : Ny. M
Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2011
No.RM : 004443
II. Alasan Masuk
Pada tanggal 1 Maret 2011 klien dibawa oleh keluarganya ke RSJ Lampung dengan alas an klien gaduh, gelisah, suka bicara sendiri, tidak pernah control, emosi klien labil, klien suka bicara sendiri dank lien sering tertawa-tawa sendiri.
III. Faktor Predisposisi
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, pengobatan yang sbelumnya tidak berhasil karena klien putus obat. Klien sebelumnya tidak pernah mengalami aniaya fisik dan aniaya seksual. Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan: Regimen terapi in efetif
IV. Fisik
1. TTV
Td : 110/80 MmHg N : 80 x /menit
S : 35 C RR : 22x/menit
2. Ukur
BB : 50 Kg TB : 160 Cm
3.Klien tidak mengalami keluhan fisik
V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan:
Klien biasa mengambil keputusan sendiri tanpa bermusyawarah dengan keluarganya. Pola asuh dari keluarga baik. Di dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien merasa dirinya tampan dan proposional
b. Identitas Diri
Klien dapat menyebutkan nama teman, nama keluarganya. Klien juga mampu menyebutkan alamat rumah. Klien merasa puas dengan kodratnya sebagai pria,karena bagi pasien pria adalah jenis kelamin yang paling baik yang bias membuatnya merasa tampan.
c. Ideal Diri
Klien berharap bias cepat sembuh dan pulang kerumah. Harapan terhadap lingkungan bias diterima dalam masyarakat dan berharap keluarganya dapat menerima ia kembali
d. Peran
Klien berperan sebagai anak ketiga dari empat bersaudara. Klien merasa puas dengan perannya sebagai anak.
e. Harga Diri
Klien mengatakan hubungan klien dengan oranglain baik. Klien mengatakan selama dirawat sudah pernah dijenguk oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien menganggap keluarganya terutama orang tuanya adalah orang yang paling berarti dalam hidupnya.
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok
Klien dapat melakukan hubungan social dengan baik, klien mau berkumpul dengan teman-temannya
c. Hambatan Dalam Hubungan Dengan Orang Lain
Klien mengatakan tidak ada hambatanberhubungan dengan orang lain. Klien mau berkumpul dan bercakap-cakap dengan klien lain.
Masalah Keperawtan: tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien seorang muslim,klien mengatakan yakin akan adanya Allah SWT
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan jarang beribadah, klien biasanya shalat, berdoa dan mengaji
Masalah Keperwatan: tidak ada
VI. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapih, klien mandi 2x sehari, klien menggunakan seragam sesuai jadwal
Masalah keperawatan: tidak ada
2. Pembicaraan
Dalam Pembicaraan klien dapat memahami pertanyaan dari perawat dan klienpun dapat menjawab dengan sesuai yang ditanyakan
Masalah Keperwatan: tidak ada
3. Aktivitas Motorik
Klien sering gelisah, mondar-mandir seperti mendengar suara-suara dan banyangan
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan
4. Alam Perasaan
Klien merasa selalu ada suara-suara yang selalu mengikuti dirinya. Suara itu berisi seseorang yang menyuruhnya untuk memecahkan kaca. Suara-suara itu dating sering kali tak menentu. Respon klien saat mendengar halusinasi itu klien ketakutan. Klien sering melihat bayangan-bayangan yang akan membunuhnya tetapi bayangan itu tidak ada
Masalah Keperawatan: Halusinasi penglihatan dan pendengaran
5. Apek
Klien tersenyum jika mendengar atau melihat seseuatu yang lucu dank lien pun sedih bila mengingat hal yang sedih
Masalah Keperawatan : tidak ada
6. Interaksi Selama Wawancara
Klien selalu menunjukkan sifat dan sikap kooperatif kepada tim kesehatan dan teman lain
Masalah keperawatn: Tidak Ada
7. Persepsi
Saat klien menyendiri,klien sering mendengar suara-suara yang tak ada sumbernya. Isi dari suara itu adalah menyuruh klien untu,k memukul kaca. Suara-suara itu dating sering kali tak menentu. Respon klien saat mendengar dan melihat halusinasi tu, klien ketakutan dank lien sering ,elihat bayangan-bayangan yang akan membunuhnya tetapi bayangan itu tidak ada
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan Penglihatan
8. Proses Fikir
Proses Fikir klien normal yaitu bicara sesuai arah pembicaraan
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
9. Isi Fikir
Isi fikir klien yaitu keyinan klienterhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
Masalah Keperwatan: Tidak ada
10. Tingkat Kesadaran
Klien mengatakan bahwa sekarang ini klien berada di RSJ, klien dapat menyebutkan waktu, tempat dan dengan siapa klien berbicara
Masalah Keperawatan: Tidak ada
11. Memori
Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingat nya
Masalah Keperawatan: Tidak ada
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik saat diajarkan untuk menghitung atau mambaca
Masalah Keperawatan: tidak ada
13. Kemampuan Penilaian
Klien tidak mampu dalam mengambil keputusan sendiri, gangguan penilaian bermakna
Masalah Keperawatan: Tidak ada
14. Daya Titik Diri
Klien mengingkari akan penyakit yang ia derita
Masalah Keperawatan: Tidak ada
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Klien mengatakan makan 2x seharidengan menu nasi, lauk, sayur dan juga buah. Klien dapat mengambil dan merapihkan makanan dan tempat makannya secara sendiri
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
2. BAB/BAK
Klien mampu menggunakan WC untuk BAB/BAK dan klien juga dapat membersihkan kembali WC yang telah dipakainya.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
3. Mandi
Klien mandi 2x dalam sehari, klien mandi menggunakan sabun namun klien jarang sekali keramas dank lien hanya menyikat gigi 2x dalam sehari yaitu pagi dan sore
Masalah Keperawatan
4. Berpakaian
Klien dapat menggunakan pakaian secara mandiri
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
5. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur malam jam 21.00 wib dan bangun jam 05.00 wib sertaklien sering tidur siang
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
6. Penggunaan Obat
Klien menggunakan dan meminum obat sesuai dengan instruksi dari dokter dan dari perawat. Tetapi pada waktu dirumah keluarga mengatakan bahwa klien malas minum obat dank lien tidak pernah control lagi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dapat memenuhi kebutahan nya sendiri secara mandiri. Klien juga memerlukan perawatan lanjut dan pendukung dari dokter
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
8. Kegiatan didalam rumah
Klien mengatakan sepulang dari RS akan beres-beres rumah membantu istri
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
9. Kegiatan Diluar Rumah
Klien mengatakan melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
VIII. Mekanisme Koping
1. Adaptif
Klien mau berbicara dengan orang lain. Klien tidak dapat menyelesaikan suatu masalah hanya sendiri dank lien jarang berolahraga
2. Maladaptif
Klien pernah mencoba untuk memukul ibunya dan mencoba memecahkan kaca.
Masalah Keperawatan: Resiko PK
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
- Klien mengalami masalah dengan dukungan kelompok yaitu klien tidak mendapat dukungan.
- Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungan
- Klien tidak memiliki masalh dengan dunia pendidikan seperti putus sekolah.
- Klien mengalami masalah dengan pekerjaan nya
- Klien tidak memiliki masalah dengan erumahan
- Klien tidak memiliki masalh ekonomi
- Klien tidak mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
X. Pengetahuan Kurang
Pengetahuan klien tentang penyakit jiwa dan obat-obatan sangat kurang.
Masalah Keperawatan: Kurang Pengetahuan
XI. Aspek Medis
Dx Medis:
Terapi Medis
No. Nama Obat Dosis Waktu Cara
1. THP 2 mg 3 x 1 Oral
2. CPZ 1 mg 1 x 1 Oral
3. HLP 5 mg 3 x 1 Oral
Data Fokus:
Data Subjektif:
- Klien mengatakan ada suara-suara yang mengikutinya dan membisikkan sesuatu
- Klien mengatakan suara itu menyuruhnya untuk memecahkan kaca
- Klien mengatakan suara-suara itu sering dating tak menentu
- Klien mengatakan bahwa dirinya pernah mencoba untuk memecahkan kaca
- Klien mengatakan pernah memukul ibunya
- Klien mengatakan selama dirumah jarang minum obat
- Klien mengatakan bahwa selama dirumah dirinya jarang control kerumah sakit
- Klien mengatakan ada bayangan-bayangan yang ingin membunuh dirinya
Data Objektif:
- Klien sering tertawa-tawa sendiri
- Klien pernah mencoba memukul ibunya
- Klien pernah mencoba memecahkan kaca
- Sebelumnya klien pernah di rawat di RSJ
- Klien masuk lagi ke RSJ karena dirumah klien jarang minum obat
- Klien masuk lagi ke RSJ karena klien putus obat
Analisa Data
No Data Masalah Paraf
1. Ds:
1.Klien mengatakan ada suara-suara yang selalu mengikutinya
2. Klien mengatakan suara itu berisi seseorang menyuruhnya memecahkan kaca
3. Klien mengatakan ada bayangan-bayangan yang ingin membunuhnya
4. Klien mengatakan suara-suara itu sering dating tak menentu
Do:
1. Klien sering tertawa-tawa sendiri Halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Ds:
1. Klien mengatakan dirumah jarang minum obat
2. Klien mengatakan selama dirumah jarang control ke RS
Do:
1. Sebelumya klien pernah dirawat di RSJ
2. Klien masuk lagi ke RSJ karena klien jarang minum obat
3. Klien masuk lagi ke RSJ karena putus obat Regimen terapi infektif
3. Ds:
1. Klien mengatakan pernah mencoba memecahkan kaca
2. Klien mengatakan pernah mencoba memukul ibunya
Do:
1. Klien pernah mencoba memukul ibunya
2. Klien pernah mencoba memecahkan kaca Resiko Perilaku Kekerasan (PK)
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko PK
2. Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan
3. Regimen Terapi Infektif
Pohon Masalah
Resiko PK
Regimen Terapi Infektif
Catatan Perkembangan:
No Hari/tgl waktu Implementasi Paraf Evaluasi
1 Senin, 3 maret 2011 08.00 wib - Melakukan BHSP
Orientasi:
1. Menyapa Klien
2. Memperknalkan nama,alamat, nama panggilan dan hobi
Kerja:
1. Bercakap-cakap
Terminasi:
1. Evaluasi
2. RTL
3. Kontrak selanjutnya
S: Klien menjawab salam, klien menyebutkan namanya Tono biasa dipanggil Tono, klien mw berjabat tangan dengan perawat
O: Klien mau berjabat tangan dengan perawat
A: BHSP tercapai
P: Perawat= SP 1 Halusinasi
Pasien= dapat melakukan SP 1 Halusinasi
2 Selasa,
4 maret 2011 14.30 wib -Sp 1 Halusinasi (Menghardik halusinasi)
Orientasi:
1. Menyapa klien
2. Menjelaskan kontrak
Kerja:
1. Membantu klien mengenal halusinasi
2. Melatih menghardik halusinasi
Terminasi:
1. Evaluasi
2. RTL
3. Kontrak selanjutnya S: Klien mengatakan tidak, tidak, saya tidak mau lihat, kamu bayangan palus
O:Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan menghardik halusinasi
A:SP 1 tercapai
P: Perawat= SP 2 halusinasi (bercakap-cakap dengan orang lain)
Pasien= Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap dengan orang lain
3 Rabu,
5 maret 2011 09.30 wib -SP 2Halusinasi (bercakap-cakap dengan orang lain)
Orientasi:
1. Menyapa klien
2. Menjelaskan kontrak
Kerja:
1. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain
Terminasi:
1. Evaluasi
2. RTL
3. Kontrak selanjutnya S: Klien mengatakan jika mendengar dan melihatbhalusinasi langsung mengajak teman mengobrol
O: Klien dapat mempraktekkan SP 2 Halusinasi
A: SP 2 tercapai
P: Perawat= Melakukan SP 3 Halusinasi (aktivitas terjadwal)
Pasien= Dapat melakukan SP 3 Halusinasi
4 Kamis,
6 maret 2011 10.00 wib -SP 3 Halusinasi (melakukan aktivitas terjadwal)
Orientasi:
1. Menyapa Klien
2. Menanyakan kabar hari ini
3. Menjelaskan kontrak
Kerja:
1. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas terjadwal
Terminasi
1. Evaluasi
2. RTL
3. Kontrak selanjutnya S: Klien mengatakan akan melakukan aktivitas terjadwal untuk mengontrol halusinasi
O: klien dapat mempraktekkan SP 3 halusinasi
A: SP 3 tercapai
P: Perawat= melakukan SP 4 Halusinasi dengan minumj obat
Pasien= Dapat melakukan SP 4 halusinasi (Mengontrol halusinasi dengan minum obat)
5 Jum’at
7 maret 2011 08.30 wib -SP 4 Halusinasi (mengontrol halusinasi dengan minum obat teratur
Orientasi:
1. Menyapa Klien
2. Menjelaskan kontrak
Kerja:
1. Menjelaskan cara benar minum obat
2. Menjelaskan nama dan fungsi obat
Terminasi:
1. Evaluasi
2. RTL
3. Kontrak selanjutnya S: Klien mengatakan dapat melakukan cara mengontrol halusinasi dengan minum obat teratur
O: Klien dapat mengontrol halusinasi dengan minum obat teratur
A: Sp 4 Halusianasi tercapai
P: Perawat= Melakukan SP termnasi
Pasien= Dapat melakukan SP terminasi
6 Sabtu,
8 maret 2011 09.00 wib - SP Terminasi(mengontrol halusinasi dengan menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktivitas terjadwal dan minum obat teratur
Orientasi:
1. Menyapa klien
2. Menjelaskan kontrak
Kerja:
1. Meminta klien untuk mengulang apa yang telah diajarkan tentang mengontrol halusinasi
Terminasi:
1. Evaluasi
2. Memberi tahu klien untuk selalu melatih cara mengontrol halusinasi
3. Member salam perpisahan S: Klien mengatakan akan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktivitas terjadwal dan minum obat teratur
O: Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktivitas terjadwal dan minum obat teratur
A: Sp 1- Sp 4 Halusinasi tercapai
P: Perawat= Melakukan Evaluasi
Pasien= dapat melakukan aktivitas